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关于印发《打击欺诈骗保“飓风行动”实施方案》的通知

发布日期:2019-12-02  来源:胶州政务网

关于印发《打击欺诈骗保“飓风行动”实施方案》的通知

 

为进一步打击欺诈骗保行为,强化医保领域医药服务行为乱象治理,切实保障医保基金安全,根据《山东省医疗保障局关于开展新一轮打击欺诈骗保专项行动的通知》(鲁医保发〔2019〕64号)、《山东省医疗保障局关于开展打击欺诈骗保“百日攻坚”行动的通知》(鲁医保函〔2019〕68号)、《青岛市医疗保障局开展新一轮打击欺诈骗保专项整治行动方案》(青医保办发〔2019〕7号)等文件要求,决定在全市范围内开展为期一个月的打击欺诈骗保“飓风行动”,特制定方案如下。

一、目标任务

全面贯彻国家、省医保局和青岛市医疗保障局决策部署,认真落实青岛市医疗保障局“不忘初心、牢记使命”主题教育有关安排、“一三七三”工作计划和七大攻坚行动方案,始终保持“开局就是决战,起跑就是冲刺”的精神状态,以“精兵强将攻山头,典型引领稳阵地”为主线,聚焦医保领域存在的医药服务行为乱象,持续强化欺诈骗保行为打击力度,进一步查隐患、堵漏洞、强监管、严执法、建机制、重震慑,继续保持基金监管高压态势,努力维护全市医疗保障基金安全,持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感,为加快建设宜居幸福的现代化空港新区做出应有的贡献。

二、时间安排

2019年10月9日开始,开展为期一个月的打击欺诈骗保“飓风行动”。

三、检查重点

结合投诉举报办理、医保大数据分析和日常监管发现的突出问题及线索,进一步厘清不同主体常见违法违规违约行为,对医保领域各类乱象实施精准打击。一是对住院定点医疗机构,要加大对在床率低、挂床住院、无医嘱收费、收费与实际不符,超核定备案床位接诊医保患者等违法违规问题的查处力度。其中,对二级及以上公立医疗机构,要重点查处叠床住院、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、未经许可配置使用大型医用设备套取基金及其他违法违规行为;对社会办医疗机构,要重点查处诱导参保人员住院、过度医疗、串换药品、耗材和诊疗项目、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等违法违规行为。二是对社区定点医疗机构,要重点查处无医嘱收费、串换药品、耗材和诊疗项目、药品管理不规范、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡的违法违规行为。三是对定点零售药店,要重点查处采取虚报、冒领、变相撤销消费等方式套取医保个人账户卡金,涂改、伪造、串换卡金消费凭证,协助或参与刷卡倒卖医药用品,诱导参保人员刷卡购买定点协议范围外商品等行为。四是对参保人员,要重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、通过倒卖药品、医疗器材套取医保基金的行为。

三、检查安排

由市社会医疗保险服务中心基金审核服务科、市社会医疗保险服务中心住院业务科、市社会医疗保险服务中心社区业务科、市社会医疗保险服务中心综合业务科、市社会医疗保险服务中心生育业务科、市社会医疗保险服务中心待遇资格科、市社会医疗保险服务中心门诊大病业务科组成5个专项行动小组,综合运用现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查等多种有效方式,对我市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查,精确锁定重点机构、重点行为和重点线索,对欺诈骗保行为实施精准打击。

四、有关要求

(一)各定点医药机构要深刻领会打击欺诈骗保“飓风行动”的重要意义,切实提高思想认识,严格按照医保相关规定,认真组织自查工作,在行动上与国家、省、青岛市和胶州市医疗保障局要求一致。

(二)各检查小组要结合举报线索或日常稽查反映的问题,顺藤摸瓜、深挖细查,全面彻底地查清违法违规事实和涉案数额,切实做到精准打击。

(三)组织市内新闻媒体,对典型医保违规案件加大曝光力度,对欺诈骗保违法行为和不法分子形成强有力的震慑,在全社会形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会舆论氛围。

 

 

 

 

                                 胶州市医疗保障局

                                 2019年10月9日