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关于对《胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核办法(试行)》执行情况进行检查的通知

发布日期:2019-12-02  来源:胶州政务网

胶州市医疗保障局文件

 

 

胶医保发[2019]41号

 

 

关于对《胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核办法(试行)》执行情况进行检查的通知

 

为进一步落实《胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核办法(试行)》执行情况,切实加强社区定点医疗机构服务与管理,维护参保人的医疗保障权益,保障医保基金安全,决定在全市社区定点医疗机构范围内开展为期一个月的专项检查,特制定方案如下。

一、目标任务

严格落实《关于印发<胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核办法(试行)>的通知》(胶医保发【2019】15号)文件精神,严格执行《胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核标准》,

进一步在社区定点医疗机构中查隐患、堵漏洞、抓规范、促落实,进一步推动社区定点医疗机构规范化建设。

二、检查重点

根据《胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核标准》,结合医保大数据分析和日常监管中发现的突出问题,重点检查社区定点医疗机构在基础管理、就医管理、费用结算管理、医护人员管理、财务及药品管理等方面的落实情况。

三、检查安排

第一阶段:11月20日-11月30日

各社区定点医疗机构按照《胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核标准》做好自查自纠,要求逐项梳理、逐项自查、逐项完善,要求于11月30日前完成整改并提交整改报告。

第二阶段:12月1日-12月10日

各乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)对各自辖区内医保定点公共卫生室开展全面指导检查,尤其是对药品管理、档案管理、病历书写等方面进行监督检查,对检查中发现的问题务必做到边查边改、即查即改,并于12月10日前将检查情况形成综合报告报社区业务科。

第三阶段:12月11日-12月31日

市医保经办机构成立专项检查小组,对全市各社区定点医疗机构采取现场检查与随机抽查、人工检查与数据筛查等多种方式进行检查。

四、有关要求

(一)各社区定点医疗机构要高度重视并深刻领会本次检查的重要意义,切实提高思想认识,严格按照医保相关规定,认真组织自查自纠工作。

(二)各乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)要结合检查内容及标准对辖区内医保定点公共卫生室执行医保政策规定、履行服务协议、服务质量等进行全面检查并如实上报检查情况。

(三)本次检查情况纳入对各社区定点医疗机构的年终考核。

 

附件:《胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核标准》

 

 

                                 胶州市医疗保障局

                                 2019年11月20日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

胶州市医疗保障局                       2019年11月20日印发

附件  

胶州市社会医疗保险社区定点医疗机构考核标准

   

项目

   

分值

   

考 核 内 容 及 要 求

   

评  分  标  准

   

基础

管理

   

10分

   

1.医疗保险管理规章制度、管理机制健全,措施到位;有1名领导人员具体负责医疗保险工作,按规定配备专(兼)职医疗保险管理人员,岗位职责明确;

   

1.未建立医保管理规章制度的扣1分,规章制度不符合医保管理规定的扣1分;未按规定配备相应的医疗保险管理人员扣1分,相关人员岗位职责不明确的扣1分;

   

2.设置医疗保险政策宣传栏,公布医保就医流程、相关业务办理须知及咨询投诉电话;结算等窗口有标志;主要医疗服务项目、药品及收费价格公示上墙;

   

2.未设置医保宣传栏的扣1分,宣传栏内容不及时更新的扣1分;未公布就医流程、业务办理须知、咨询投诉电话的,扣1分;结算等窗口无标志的,扣1分;主要医疗服务项目、药品及收费价格未公示上墙的,每项扣1分;

   

3.定点机构名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址等项目发生变更,按规定及时办理变更手续;

   

3.相关项目发生变更,未按规定及时办理变更手续的,扣5分;

   

4.按规定分类装订、保管医疗文书等资料;

   

4.未按规定分类装订、保管参保人医疗文书等资料的,扣1分;

   

5.建立健全医保网络信息管理机制,严格执行信息网络管理有关规定,真实、准确、及时上传参保人员医疗费用明细、签约等信息,做好数据备份,确保网络安全。

   

5.未按照要求进行信息网络平台建设、实现信息系统对接的,未按要求实现医疗服务实时监控的,扣1分;因网络程序不健全,维护不到位,影响正常运行、结算的,每项扣1分;未按规定及时上传费用明细等信息的,每项扣1分。

   

 

 

 

 

 

 

 

 

就医管理

   

   

 

 

 

 

 

 

 

 

30分

   

 

 

 

 

 

 

 

   

1.认真执行医疗保险就医管理的各项政策规定,签约或就诊时对参保人进行身份识别,查验参保人身份证、社保卡等证件;

   

1.未认真核对参保人就医相关证件,经查实冒名就医的,每例扣10分;集中保管参保人社会保障卡的,扣5分;

   

2.按规定联网确认、登记就诊信息;建立健全就诊、检查、治疗等登记制度;

   

2.未按规定联网确认、登记就诊信息的,每例扣1分;未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不全的,每项扣1分;

   

3.遵循因病施治的原则,合理用药、检查、治疗;严格执行开药量、检查、检验相关规定;

 

   

3.未严格执行处方管理规定,未严格执行开药量、检查、检验规定的,每例扣1分;用药、检查、治疗与医嘱不符的,每例扣1分;提供过度医疗的,每例扣2分;搭车开药、检查、治疗的,每例扣1分;

   

4.严格执行目录外项目知情同意签字制度;

 

   

4.未严格执行目录外项目知情同意签字制度,每例扣1分;未经参保人同意,擅自为参保人办理门诊统筹、门诊大病等医疗保险业务,使参保人被签约、被消费的,每例扣5分;

   

5.严格按规定书写医疗护理文书,不得事后补写;

   

5.未按规定及时、规范书写医疗护理文书的,每例扣1分;病历、处方等无本机构备案医保医师签名的,每例扣1分;随意涂改病历、处方的,每例扣2分;伪造医疗文书的,每例扣5分;

   

门诊大病

   

6.严格执行门诊大病病种管理及开药规定;按规定使用门诊大病病历、处方等相关材料;严格执行门诊大病外诊、外检、外购、急诊等规定;

   

6.不执行门诊大病专项管理制度的,每项扣1分;违反门诊大病病种管理及开药规定的,每例扣1分;未按规定使用门诊大病病历、处方等相关材料的,每例扣1分;违反门诊大病外诊、外检、外购、急诊等规定的,每例扣1分;

   

门诊统筹

   

7.认真执行门诊统筹签约管理规定;社区定点医疗机构无正当理由,不得拒绝参保人签约;对符合条件的,社区定点医疗机构应及时为其办理变更手续。

   

7.未按规定签订门诊统筹协议的,每例扣1分;无故推诿门诊统筹签约参保人正常签约、变更的,每例扣1分;无正当理由拒绝少年儿童签约的,每例扣1分。

   

费用结算管理

   

 

 

 

 

 

25分

 

   

1.严格执行国家药品价格政策和诊疗项目收费规定,不得超标准收费、分解收费、重复收费;

   

1.未严格执行国家药品价格政策和诊疗项目收费规定的,每例扣1分;

 

   

2.按规定为参保人办理联网结算;

   

2.未按规定为参保人办理联网结算的,每例扣1分;范围外费用纳入统筹支付或范围内费用由参保人个人负担的,每例扣1分;将非医疗保险费用串换、变通为医疗保险支付费用的,每例扣5分;

   

3.按时上报月结算相关材料,按规定及时反馈医疗费用审核表;

   

3.未按时上报月结算相关材料的,每次扣1分;在规定时间内未按规定及时反馈医疗费用审核表,扣2分;

   

4.病历、处方、检查检验报告单及结算单等需相符;

   

4.病历、处方、检查检验报告单及结算单等内容不符的,每例扣1分;

   

5.合理使用包干费用,不得将费用标准包干到患者个人;

   

5.包干费用使用不合理,将费用标准包干到参保人个人的,扣5分;

   

6.按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料;按规定向参保人提供就医有效票据,医疗费票据内容需真实、完整;按规定收取参保人医疗费用个人自负额。

   

6.未按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料的,每项扣1分;未按规定向参保人提供就医有效票据的,每例扣2分;医疗费票据内容不真实、不完整的,每例扣5分;不按规定收取参保人医疗费用个人负担的,每例扣1分。

   

医护

人员

管理

   

10分

   

1.严格执行医护人员有关管理规定,做好医师、护士等从业人员培训、教育等日常管理工作;

   

1.未按要求做好医师、护士等从业人员培训及日常管理工作的,扣2分;医生、护士等从业人员违反医保规定的,每例扣2分;

   

2.按规定做好本机构医师、护士等从业人员备案工作;医师、护士执业地点变更应及时到社保机构做好变更手续。

   

2.未按规定为医师、护士办理备案的,未及时办理变更手续的,每例扣3分;医护人员配备不符合规定标准的,扣5分;提供虚假证明材料办理备案的,每例扣10分。

   

财务及药品管理

   

 

 

10分

 

   

1.严格执行财务和药品管理制度;设置会计和药品管理岗位;

   

1.未配备财务及药品管理人员的,扣5分;

   

2.使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿,确保会计资料真实、完整、有效;按规定保管会计档案;

   

2.未按规定进行会计核算、保存会计档案的,扣5分;会计核算不规范、不真实、无依据的,扣5分;涂改会计资料的,扣5分;财务账账、账表、账实不符的,扣5分;

   

3.按相关规定采购和管理药品、医疗耗材,建立按月盘点和对账制度,做到账账、账表、账单和账实相符。

   

3.未按规定办理药品入库、未按规定使用药品管理软件按月盘点的,扣5分。

 

   

绩效目标

   

15分

   

合理使用社区门诊大病年人均控费指标;不得限制参保人合理用药;按规定向参保人解释相关政策。

   

每超出下达控费指标1%扣2分;每低于下达控费指标1%加1分,限加5分;诱导参保人造成恶劣社会影响的,扣10分。

   

加分

项目

   

最高加分不超过5分

   

按照职能,积极开展长期护理保险工作,新增巡护、家护、院护、失智等人数明显增长,社会效益明显;创造性开展长期护理工作,经验做法得到推广,酌情加分。

   

1、年度内新增长护10人,加2分,不到10人不加分;在此基础上每增加2名,加1分。

   

2、创造性开展工作,经验做法在青岛市级及以上层面推广,酌情加分,最多不超过5分。

   

其他

   

积极配合医保部门各项管理工作。

   

1.在考核年度内,因医保管理存在问题再次被约谈的,每次从考核总分中扣3分。未积极配合投诉举报问题的调查、处理的,每例扣5分;投诉举报违规问题经查实的,每例扣5分。

   

2.违反社会医疗保险有关政策规定和服务协议约定,但本表中没有具体评分标准的,每项(例)扣2分;情节较重的扣5分,情节严重的扣10分。        

   

备注:检查考核标准满分为100分(不含加分),各对应栏目分值扣完为止。