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关于对《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病考核办法(试行)》执行情况进行检查的通知

发布日期:2019-12-02  来源:胶州政务网

 

 

胶州市医疗保障局文件

 

 

   胶医保发[2019]43号                   签发人:杨世景                

 

 

 

 


关于对《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病考核办法(试行)》执行情况进行检查的通知

 

各有关单位:

为进一步落实《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病考核办法(试行)》(胶医保发[2019]16号)执行情况,加强我市定点医院和特供药店门诊大病服务与管理,更好地保障参保人的基本医疗需求,维护医保基金安全,决定在全市范围内开展定点医院和特供药店门诊大病年度专项检查,现将有关问题通知如下:

一、目标任务

严格落实《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病考核办法(试行)》(胶医保发[2019]16号)文件精神,严格执行《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病管理考核标准》(见附件),规范医疗行为,杜绝违规行为的发生,建立完善的日常审核、违规处罚、考核管理的长效机制。

二、检查重点

根据《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病管理考核标准》,结合数据分析和日常监管中发现的突出问题,检查定点医疗机构在基础管理、就医管理、结算管理、服务满意度等方面的落实情况,重点检查档案管理、病历书写、政策培训等问题。

三、检查安排

(一)自查阶段(11月20日—11月30日)

各定点医疗机构应结合本单位实际布置专项检查,按照《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病管理考核标准》(见附件)进行自查自纠,11月30日上报自查报告。

(二)检查阶段(12月1日—12月25日)

抽调专门人员,采用现场检查、随机抽查、数据筛查等多种形式,进行全面检查。

(三)总结提高阶段(12月26日—12月31日)

对专项检查进行总结,探索建立定点医疗机构门诊大病管理的长效机制。

有关要求

1、各定点医疗机构要认清形势、正视问题,对本次检查高度重视、积极配合,确保圆满成功。

2、本次考核结果将与日常考核和年终决算及下一年度预算指标调整相挂钩。

 

附件:《胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店门诊大病管理考核标准》

 

 

 

 

 

胶州市医疗保障局

2019年11月20日

 

 

 

 

 

 

 

胶州市医疗保障局                2019年11月20日印发

附件

 

 胶州市社会医疗保险定点医院和特供药店

门诊大病管理考核标准

   

项目

   

分值

   

考 核 内 容 及 要 求

   

评  分  标  准

   

基础

管理

   

20分

   

承担门诊大病准入资格的定点医院提供的住院病历应真实、可靠。

   

1、资格准入审批时发现的雷同病历、挂床病历等违规病历每例扣1分。(包含社区代办与日常窗口受理提交的病历)

   

各定点医院和特供药店对门诊大病政策应进行培训。

   

2、错误宣传门诊大病政策,诱导患者住院,每例扣2分。

   

门诊大病档案管理应规范,整理应及时。

   

3、门诊大病病历档案不完整,专用病历、处方、化验检查报告及其他相关材料缺少,每例扣1分。

   

严格按规定书写门诊大病病历,不得事后补写,不得超前书写;

   

4、未按规定及时、规范书写门诊大病病历的,每例扣1分;病历、处方等无医师签名的,每例扣1分;随意涂改病历、处方的,每例扣2分;伪造医疗文书的,每例扣5分。

   

就医管理

     

   

30分

   

认真执行医疗保险就医管理的各项政策规定,就诊时查验参保人社保卡、身份证、门诊大病证等证件。

   

1、未核对参保人就医相关证件,经查实冒名就医的,每例扣10分。

   

定点医院和特供药店应切实保障参保人的基本医疗需求。

   

2、拒绝、推诿门诊大病患者,引起投诉每例扣2分。

   

遵循因病施治的原则,合理用药、检查、治疗;严格执行开药量、检查、检验相关规定。

   

3、未严格执行处方管理规定,未严格执行开药量、检查、检验规定的,每例扣1分;用药、检查、治疗与医嘱不符的,每例扣1分;提供过度医疗的,每例扣2分;搭车开药、检查、治疗的,每例扣3分。

   

因病情需要外出诊疗、购药的患者管理应严格,流程应规范;外出大量带药患者实行备案管理。

   

4、外出就医、购药管理不规范,本院能做的治疗和检查仍外出就诊,每例扣1分;外出大量带药无备案信息,每例扣1分。

   

严格执行目录外项目知情同意签字制度。

   

5、门诊大病结算单无患者签字,每例扣0.5分;有自负比例或统筹支付有最高限价的药品或诊疗项目,无患者或其家属签字,每例扣0.5分。

   

项目

   

分值

   

考 核 内 容 及 要 求

   

评  分  标  准

   

费用结算管理

   

25分

   

严格执行国家药品价格政策和诊疗项目收费规定,不得超标准收费、分解收费、重复收费。

   

1、未严格执行国家药品价格政策和诊疗项目收费规定的,每例扣1分。

   

按时上报月结算相关材料,按规定及时反馈医疗费用审核表

   

2、未按时上报月结算相关材料的,每次扣1分;在规定时间内未按规定及时反馈医疗费用审核表,扣2分。

   

病历、处方、检查检验报告单及结算单等需相符。

   

3、病历、处方、检查检验报告单及结算单等内容不符的,每例扣1分;

   

合理使用门诊大病控费指标,不得将费用标准包干到患者个人。

   

4、将费用标准包干到参保人个人,影响参保人正常治疗的扣5分。

   

按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料;按规定向参保人提供就医有效票据,医疗费票据内容需真实、完整;按规定收取参保人医疗费用个人自负额。

   

5、未按规定向参保人提供费用结算单、费用明细清单等相关材料的,每项扣1分;未按规定向参保人提供就医有效票据的,每例扣2分;医疗费票据内容不真实、不完整的,每例扣5分;不按规定收取参保人医疗费用个人负担的,每例扣1分。

   

绩效目标

   

 

 

20分

 

   

合理使用门诊大病年人均控费指标;不得限制参保人合理用药;按规定向参保人正确解释相关政策。

   

1、每超出下达控费指标1%扣2分;每低于下达控费指标1%加1分,限加5分;诱导参保人造成恶劣社会影响的,扣10分。

   

积极配合好门诊大病病历日常审核工作,对反馈的问题及时整改。

   

2、门诊大病病历抽审违规率(含专项行动、日常稽核、日常抽审、现场检查抽审等)每1%扣0.1分;抽审病历数少于20份的,病历抽审违规率每1%扣0.2分。对之前发现的问题整改不彻底或不及时,抽审时再次发现,每例扣1分。

   

执行双控管理的二级及以上综合医院,器官移植、尿毒症透析病种应按文件要求严格管理,年终单独计算。

   

3、每超出病种控费总指标1%扣2分 ;每低于控费总指标1%加1分,限加5分。

   

服务满意度

   

5分

   

定点医院和特供药店要强化管理,不断提高服务水平和患者满意度;对参保人的投诉举报,及时核实、处理。

   

未积极配合投诉举报问题的调查、处理的,每例扣5分;机构工作人员政策业务不熟练,服务不到位,引发参保人投诉的,每例扣2分;投诉举报违规问题经查实的,每例扣5分。

   

其它

   

积极配合医保部门各项管理及控费工作

   

1、在考核年度内,因医保管理存在问题再次被约谈的,每次从考核总分中扣3分。

   

2.违反社会医疗保险有关政策规定和服务协议约定,但本表中没有具体评分标准的,每项(例)扣2分;情节较重的扣5分,情节严重的扣10分。  

   

备注:检查考核标准满分为100分(不含加分),各对应栏目分值扣完为止。