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胶州市医疗保障局关于深入实施“三比一树”活动切实提升医疗保障服务水平的实施方案

  • 制发机关: 胶州市医疗保障局
  • 发布日期:2021-05-21
  • 文件字号: 胶医保发〔2021〕16号
  • 成文日期:2021-05-20

为深入落实青岛市医疗保障局“服务提升年”相关要求,推动党员干部比品德、比业务、比作风、树标杆,结合前期走访调研情况,聚焦解决制约医保发展的痛点、难点、堵点问题,推动全市医疗保障工作高质量发展,现制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神,深入贯彻习近平总书记对山东、对青岛、对医保工作的指示要求,坚持以人民为中心的发展思想,结合党史学习教育“学党史、悟思想、办实事、开新局”要求,着力建设“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”,推动“小保险”向“大保障”蝶变,继续保持稳中向好的发展势头,为同心同向建设更高水平开放型现代化上合新区贡献医保力量。

二、总体目标

以调研走访收集问题整改落实为主线,以深入开展“三比一树”活动为着力点,守住“底线”、抓牢“主线”、瞄准“高线”,着力打造“一核双轨三维四线”的医疗保障服务管理体系,推动医保高质量发展。

三、重点任务

(一)强化引领作用,创建党建新品牌

按照牢固树立“抓党建就是抓全局”的党建理念,发扬“动车精神”,强化“全轮驱动”,倾力打造“服务导向人本化、服务方式多元化、服务载体特色化、服务内容精细化、作风建设融入日常”的“四化一融”服务型党组织,筑牢医保“民生之盾”。推进与卫生系统合作创建“监管—服务”党建为民新品牌,着力提升党建工作再上新台阶。

责任部门:综合科及相关科室

(二)加强年度考核和基金预决算,增强基金使用效能

按照“总额控制、收支平衡、节余留用、超支分担”的原则,不断提高医保基金精细化管理水平,增强医保基金使用效能。严格落实住院定点医疗机构考核办法,指导各定点医疗机构加强内控管理,减少因管理薄弱和落实政策不到位影响考核结果的因素。落实《青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案》,做好医保基金总额控制预算管理,根据青岛市局年度基金预决算分配额度,并充分考虑各定点医疗机构在疫情常态化防控方面面临的实际困难,在政策范围内动态调整总额预决算、次均费用、人次人头比等指标,确保全过程公开公平公正。

责任部门:医保监管科、住院业务科

(三)逐步扩大中医日间病房医保结算管理范围,支持中医药发展

贯彻《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)精神,按照《关于开展中医日间病房医保结算管理试点工作的通知》(胶医保发〔2021〕7号)要求,跟踪市中医医院中医日间病房医保结算管理试点进度,做好中医日间病房结算管理试点情况评估,11月30日试点结束后,根据定点医疗机构的申报和验收情况,逐步扩大到有条件的定点医疗机构。

责任部门:住院业务科、医保监管科

(四)常态化推进药品耗材集中采购政策落地,持续破解看病贵难题

健全政府组织、联盟采购、平台操作工作机制,做好国家第四批和省第一批集中采购药品的落地使用工作,落实集中带量采购资金提前部分预付和医疗机构结余留用政策,强化供应保障的监督检查和预警机制。拓宽公立医院医用耗材带量采购的深度与广度,从输液器、留置针等8大类38个品规的低值耗材,扩大到骨科创伤类钢板、钢钉等高值耗材。在落实医疗机构采购结算主体责任的前提下,建立医保基金与医药企业直接结算机制。鼓励民营医疗机构参与药品耗材集中采购,逐步破解看病贵难题。

责任部门:医保监管科、基金财务科

(五)实施长期护理提升工程,扩大长期护理受益面

积极落实《青岛市长期护理保险办法》(青政发〔2021〕6号),引导优质照护服务资源向农村地区发展,对从事居家养老服务工作的农村照护人员培训不少于1000人次,建立长护服务“时间银行”,争取青岛市农村护理人员培训工作在胶州市率先试点。推进延缓失能失智项目,建设认知症友好社区2家。做好长护机构的护理等级评定工作,尽可能缩短审批时间,确保2家以上机构达到A级。提高护理保险经办智能监管水平,确保全年享受待遇的失能失智人员达到2000人以上。

责任部门:社区业务科

(六)逐步扩大门诊慢特病保障范围,不断提高待遇水平

落实《关于进一步完善我省大病保障制度的通知》(鲁医保发〔2020〕73号),扩大门诊慢特病药品保障范围,落实67种降压药、43种降糖药保障政策,确保“两病”门诊报销比例保持在50%以上。将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多费用较高的慢特病病种纳入医保支付范围,提高门诊慢特病保障水平。适当增加群众急需的特殊疗效药品,通过谈判将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病特殊疗效药品纳入大病保险保障范围。将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理,完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施。

责任部门:门诊大病业务科、医保监管科

(七)加强协议管理,进一步规范住院业务

落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家局2号令),强化《协议》管理、考核,引导各定点医疗机构主动加强医保管理和基金内控。根据青岛统一部署及时向各定点医疗机构拨付核酸检测费用。按要求发放月度结算金,根据实际统筹考虑调整周转金额度。及时落实上级制定的各项待遇,提高业务办理速度,减轻各定点医疗机构负担,增加群众的获得感、幸福感。

责任部门:住院业务科及相关业务科室

(八)提升大厅经办服务水平,提高服务效能

落实《青岛市医疗保障局“服务提升年”实施方案》(青医保字〔2021〕6号),巩固“六统一”流程再造成果,优化医疗保障公共服务供给,持续推进医保经办服务提质增效。全面推进医保经办业务“网上办、分秒办、托代办、温情办”四条医保经办轨道,实现居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医备案等高频服务事项省内跨省通办。优化线上、线下服务流程,抓好老年人医疗保障便捷服务十二条措施落地。创新经办大厅管理,及时解决群众反映的问题,不断提高群众体验感和满意度。

责任部门:综合业务科及相关业务科室

(九)加强医保知识宣传培训,落实惠民利民政策

以开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传月活动为契机,制定医保新制度新政策新知识学习培训计划,运用网络、热线电话、微信公众号、医保小视频、宣传册、现场培训、基层走访等丰富灵活的方式,针对群众期盼、机构期待、经办期许的重点内容,请进来走出去,扩升医保知识在群众中的知晓度、关注率,增强医保政策在各定点机构中落实度、参与率,不断营造全社会学习掌握医保知识、遵守医保法规、增进个人健康的氛围。

责任部门:综合业务科及相关科室

(十)建立医保服务热线,提供高效优质服务

按照上级统一部署,适应经济社会发展的需要,采取政府购买服务的形式引入社会第三方力量,推进建立医疗保障热线相关工作,实现接收、分办、统计、分析为一体的市民医保诉求办理模式,破解专业人员少、电话回复不及时等的问题,满足人民群众的日益增长的医保政策需求。

责任部门:综合科、综合业务科

四、保障措施

一是加强组织领导。开展调研走访提升医保服务质量是落实“三比一树”活动的实际举措,各牵头科室要提高认识,按职责分工积极推进,相关科室要成立问题回复联络组,有来信就要有“回音”。要强化落实责任,实施项目化、清单化管理,定标定时定责。要强化执行力,直面困难问题,主动担当作为,层层传导压力,层层抓好落实,确保每个都问题得到圆满解决,让各定点医疗机构点头同意,让人民群众拍手满意。

二是统筹推进落实。相关科室要将问题分门别类,统筹推进。能现在解决的要立即解决;需要协调上级业务部门的,要积极对接,并做好解释;需要时间整改落实的,要拉单列条、销号管理。要加强政策制度研究,即要立足眼前又要关注长远,注意部门之间联动,要加强科室间协同,需要多科室解决的,牵头科室要负总则,分工明确、搞好对接,做到事事有人管,条条有对策、件件有回音,确保在解决问题的同时推进医保工作高质量发展。

三是强化督查问效。要将问题解决与医保年度工作目标、“三比一树”活动、服务提升年、党史教育等活动结合起来,实行进度管理,强化跟踪问效,加强总结提高。要落实约束激励制度,调动干事立业的积极性,形成“争着干、抢着干、比着干”的良性竞争氛围,增强组织的凝聚力和创新力。同时要注意挖掘、总结、推广工作中的好经验、好做法,发挥典型示范引领作用,形成多点齐发、亮点频出的良好工作局面。 

胶州市医疗保障局

2021年5月20日

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