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青岛市居民社会医疗保险政策解读

发布日期:2014-11-10
    《青岛市社会医疗保险办法》(市政府第235号令)已经出台,自2015年1月1日起正式实施。这是全市人民生活中的一件大事,是提高群众医疗保障水平,保障群众健康的重大举措。社会医疗保险由政府举办,最大特点是公益性、非盈利。新的居民社会医疗保险,整合了原新型农村合作医疗和原城镇居民基本医疗保险。现将相关政策简析如下。

    1  参保缴费篇

    ◆参保范围

    我市不属于职工社会医疗保险参保范围的原农村居民、城镇非从业居民和大中专院校学生。

    ◆缴费标准

    1.2015年成年居民个人缴费标准分两个档次,以家庭为单位选择同一缴费档次,一档每人350元,二档每人110元,其中,原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

    2.少年儿童每人110元;大学生每人80元。

    3.特殊人群缴费补贴标准:享受本市最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分,由财政给予全额补贴,其中成年居民按照一档标准补贴;低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分,由财政补贴50%。

    ◆缴费时间和保险年度

    农村居民集中缴费于2014年11月30日结束;城镇居民集中缴费于2014年12月20日结束。社会医疗保险年度为一年(2015年1月1日至2015年12月31日)。

    2  医保待遇篇

    居民社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助待遇。在一个年度内,基本医疗保险最高支付18万元,大病医疗保险最高支付60万元,大病医疗救助最高支付10万元以上。三项待遇合计,居民社会医疗保险最高可报销88万元以上,比原城镇居民医保提高了10万元,比原新农合提高了40至60万元。

    ◆基本医疗保险。分门诊统筹报销和住院统筹报销(如上表)

    ◆其他几种特殊情况报销政策

    【少年儿童因意外伤害发生的门诊医疗费可以报销吗?】少年儿童因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费,可按规定由社会医疗保险基金报销。

    【独生子女的医保待遇有特别规定吗?】独生子女住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用,基本医疗保险基金在少年儿童规定报销比例的基础上增加5个百分点。

    【参保居民可以报销生育医疗费吗?】参保居民在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费,可按规定报销。

    ◆大病医疗保险。年度内最高支付限额60万元。

    1.超限保障。一个年度内最高支付40万元。

    超出基本医疗保险统筹基金最高报销限额以上的医疗费,一档缴费的成年居民、少年儿童补助80%,二档缴费的成年居民补助70%。

    2.大额保障。一个年度内最高支付20万元。

    在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分,一档缴费的成年居民、少年儿童补助60%;二档缴费的成年居民补助50%。其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准统一为3000元,居民补助比例提高10个百分点。

    ◆大病医疗救助。年度内大额救助最高支付限额10万元,特药特材救助暂不设最高支付限额。

    1.特药特材救助。符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费,救助70%。

    2.范围外大额救助。一个年度内最高支付10万元。统筹范围外治疗必需的医疗费,年度内累计超过5万元以上部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。

    3.特殊医疗救助。符合条件的低收入家庭参保人,还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

    3  社保卡发放篇

    2015年1月1日前,我市对符合制发卡条件的原参加新农合居民全部换发加载金融功能的社会保障卡,社会保障卡社保功能发放后自动激活,金融功能由持卡人持有效证件就近到发卡银行网点激活。

    ◆批量发卡

    1.中国农业银行胶州支行以学校和幼儿园为单位,对全市中小学在校学生和幼儿园在册儿童批量采集制作和发放。

    2.青岛农商银行胶州支行以镇(街道)、村(居)为单位,对成年居民原新农合人员批量采集制作和发放。

    ◆零星制卡

    1.未入园的儿童参保缴费后,根据监护人的意愿,由监护人提供申领人2寸免冠数码或纸质照片,到本区域农商银行办理申领手续。

    2.新增参保人员缴费后,本人携带有效身份证件、2寸免冠数码或纸质照片到本区域农商银行办理申领手续。

    ◆咨询方式

    社会保障卡发卡过程中如有疑问可到当地农商银行或农业银行营业网点“社会保障卡”窗口咨询。

    (祝丽萍 王继伟)