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市医疗保障局2021年工作报告

发布日期:2022-01-04  来源:胶州市医疗保障局

  2021年,市医疗保障局紧紧围绕市委、市政府决策部署,深入践行以人民为中心的发展思想,用好“十一个关系”,坚定“九种理念”,以“办人民满意的医保、创担当实干的机关”为目标,积极开展比品德、比业务、比作风、树标杆“三比一树”活动,努力建设惠民医保、安全医保、智慧医保、协同医保、阳光医保,着力解决群众看病就医后顾之忧,全年结算报销139万人次,为参保群众报销普通门诊、门诊大病、住院费用11.46亿元, “大医保”格局日益完善,成功获评“山东省医保经办服务标准化示范窗口”称号,成功承办青岛市医保基金监管现场会并推介胶州经验,长期护理保险相关做法被青岛市栾新副市长批示并供全市学习借鉴,“双轨并行”医保经办服务模式在各区市推广,获得青岛市行风建设专项评价第一名,在青岛市 2021 年群众满意度电话测评中获得第一名。

  2021年,全市参加医疗保险87.68万人,同比增长1.17%,实现应保尽保。近3年参保情况如下表(单位:万人)。

  年度

                                             参保人数

  职工医保

  居民医保

  总计

  同比

  2019

  24.62

  60.4

  85.02

  1.32%

  2020

  27.47

  59.2

  86.67

  1.94%

  2021

  29.64

  58.04

  87.68

  1.17%

  2021年,医保基金收入19.7亿元,支出15.72亿元,基金运行稳健高效。近3年基金收支情况如下表(单位:亿元)。

  年度

  医保基金收入

  医保基金支出

  职工

  居民

  合计

  同比

  职工

  个人账户

  居民

  合计

 同比

  2019

  12.8

  6.25

  19.05

  5.83%

  5.12

  3.04

  7.32

  15.48

  

  2020

  11.67

  6.57

  18.24

  -4.25%

  4.14

  3.62

  6.35

  14.11

  -8.85%

  2021

  13.18

  6.52

  19.7

  8%

  4.58

  4.26

  6.88

  15.72

  11.41%

  一、建设惠民医保,多层次医疗保障体系更加坚实

  强化“基本医保、大病保险、医疗救助”三层保障,实施医疗保障待遇清单制度,对接执行《国家药品目录》,最大限度减轻患者医疗费负担。一是为参保群众提供普惠保障。将居民参保补贴提高到人均728元,高于国家标准25%,全市补贴总额达到4.2亿元。开展社区门诊保障制度改革,门诊待遇同比提高8.6个百分点,高血压、糖尿病参保患者门诊报销比例提高至60%。2021年为7.7万人次住院患者报销医疗费4亿元,人均报销4.8万元。推出普惠型商业医疗保险 “琴岛e保”,全市参保人数达16.8万人。二是为慢特病患者提供延伸保障。将C型尼曼匹克病、耐多药结核等8个病种纳入门诊慢特病管理,门诊慢特病病种达到67个,共为25.95万人次门诊慢特病患者报销费用1.5亿元,报销比例达80%。在中心医院、人民医院试点实行门诊慢特病院端“零材料”即时审批,窗口门诊慢特病资格办理时限由7个工作日缩短至4个工作日。三是为困难群众提供兜底保障。主动对接民政、残联等部门,实施医疗救助对象信息动态管理,重点监测经基本医保、大病保险等支付后,个人年度医疗费用负担仍然较重的低收入家庭和农村易返贫致贫人口,累计为困难群众提供医疗救助74057人次,救助金额1866万元,困难群众实际自负比例只有4%左右。四是为失能失智人员提供照护保障。将长护保险服务列入2021年市办实事,制订出台胶州市长期护理保险提升工程实施方案,为重度失能居民增加了生活照料保障,明确了开展首届长护工作“三美一优”评选等11项提升举措,在全省实现“六个率先”,长期护理服务机构达到54家,同比增长 60%,享受待遇的失能失智人数达到 3520 人,同比增长 93%,实现12 处镇街长期护理服务全覆盖,群众的幸福感、获得感、安全感持续提升。

  二、建设安全医保,市民的救命钱更加放心

  始终把维护医保基金安全作为首要任务,对欺诈骗保行为绝不手软、坚决打击。先后对10家定点医药机构立案稽查,暂停2家定点医药机构医保业务,解除1家定点医药机构服务协议,向公安机关移送案件1起,累计追回违规医保基金2400余万元,有力震慑了欺诈骗保行为。一是坚持“四定”先行,突出源头治理。坚持“定责”,锚实医疗机构责任。举办医保服务协议专题培训班6次,把好“第一道关口”;坚持“定量”,划定费用额度红线。实施门诊慢特病年人均控费指标考核办法,部分机构降幅达到30%以上;坚持“定标”,严把资格准入关口。现场勘验拟准入机构场所设置、人员配备、制度建设等情况,确保核实一个、准入一个;坚持“定约”,建立行业自律公约。组织指导定点医药机构成立“胶州市医疗保障协会”,制定了规范经营、用药安全、优质服务自律公约。二是坚持“五化”并重,强化动态监管。坚持监管常态化,建立医保基金支出月分析报告制度,形成涵盖人次人头比等多个指标的完整医保监管数据库;坚持监管智能化,创新应用医保智能监控系统,精准锁定医疗费疑点数据,今年共筛查违规数据3000余条;坚持监管靶向化,围绕“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为,持续开展了18轮专项检查和整治行动;坚持监管社会化,聘请20名医疗保障义务监督员对定点医药机构违反法律法规等行为实施监督;坚持监管一体化,会同公安、卫健、市场监管、税务等部门联合出台了《胶州市医疗保障领域欺诈骗保行为专项整治方案》,开展联合稽查80余次。

  三、建设智慧医保,市民就医报销更加省心

  针对基层群众办事堵点,通过织密服务网络、规范服务事项,逐步完善纵向到底、横向到边的医保经办服务体系。一是线上服务更智能。上线国家医保信息平台,建设“互联网+医保”智慧大厅,网办、掌办、秒办等服务措施让群众动动手指就能办理医保业务。全市54万参保人开通医保电子凭证,市民不用带医保卡,通过手机扫码,就可以在全市任何一家医院、药店就医购药。二是线下服务更贴心。针对基层医保经办服务体系较为薄弱的问题,在镇街便民服务大厅设置医保经办服务窗口,下放15项高频服务事项,高标准建成24处医保工作站,基层群众在家门口即可办理医保临柜业务。三是窗口服务更省时。推进统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准的“六统一”经办要求,单位参保登记等25项医保服务事项实现“即时办”,申办材料整体精简30%以上,办理时限压缩率达95%以上。四是异地就医更便捷。从省内到省外,从住院到门诊,异地就医联网结算范围不断扩大,市民到外地就医更加方便;全市定点医药机构100%实现省内职工医保个人账户“一卡通行”,极大便利了外地参保人到胶州就医购药。

  四、建设协同医保,支持经济社会发展成效更加明显

  通过加强政策和管理协同,充分发挥医保支付的杠杆作用,保障群众获得优质实惠的医药服务。一是全力实施助企惠民政策。在2020年为全市参保单位减征1.4亿元医保费的基础上,2021年顶住刚性支出压力,再为市场主体减征医保费2亿元。动用医保结余资金,累计支付核酸检测费用1000万元、疫苗及接种费用1.01亿元,全力维护疫情防控大局。实现医保与400多家药品供应商直接结算,药品回款周期仅为原来的1/6,激活了药企流动资金。二是全力推动药品耗材降价。落地国家集中带量采购的218种药品、冠脉支架等8大类高值医用耗材,平均降价53%,其中,抗癌药醋酸阿比特龙片降价8972元,这些经过“灵魂砍价”带来的便宜药、救命药,广大市民可以第一时间买得到、用得上、报得了,累计为市民节约医疗费用5000万元。三是全力支持中医药事业发展。合理调整中医药项目和中医医疗服务项目价格,在市中医医院试点中医日间病房结算,确定了腰痛病、中风后遗症、项痹等16个日间结算病种,参保患者不用住院即可办理医保报销,共为735人次患者报销医保基金91万元,充分满足了患者治疗需求,激发了中医药传承发展内在活力。四是全力建设区域一体化医保联盟。与高密市、诸城市、寿光市实现医保协同化,基本医疗保险参保登记、医疗保险关系转移接续、门诊慢特病资格申请、生育医疗费及生育津贴支付、异地就医结算备案等21项医保业务可以四市通办,极大方便了四市群众看病就医。

  五、建设阳光医保,干部干事创业更加热情

  持续强化“建功必有我”的工作担当,在全体党员干部中开展比品德、比业务、比作风、树标杆“三比一树”活动,聚力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的高素质医保干部队伍。一是抓好学习。每月对经办服务人员开展业务政策、法律法规培训,采用基层经办服务人员到市级服务大厅“轮岗”的方式,全面提升经办服务水平;每季度开展技能“大比武”,检验学习成果,组织党员干部先后到南通、苏州、潍坊等地学习先进医保管理经验。二是抓牢规范。坚持抓住“关键少数”、管住“绝大多数”,针对医疗救助等待遇审核风险,开展内控检查 30 余次,设立受理、初审和复审的不相容岗位,明确业务权限,严禁各个岗位之间互传口令密码、越级经办,为工作人员划出“红线”,全面提升风险“免疫力”。三是抓出实干。开展“大走访、大征询、大回复”活动,设置“局长信箱”,实现一把手顶格倾听、顶格协调、顶格办理,广泛征集参保群众和医药机构提出的问题 155 条,主要负责同志全部进行面复,现场办公解决问题,受到机构一致好评。针对1775名女职工未发放生育津贴的历史遗留问题,坚持不闪躲、敢担当,多次协调解决方案,争取到青岛市财政局回拨财政资金2822万元,圆满解决了历史遗留问题,既维护了女职工权益,又保证了和谐稳定。