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青岛市城镇职工基本医疗保险规定

网上发布日期:2011-02-18  来源:胶州政务网

第一章  总则

    第一条  为保障城镇职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本规定。

    第二条  本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。
    中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。
    城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。

    第三条  基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹;即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费,暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理,适时纳入全市统筹。

    第四条  建立以基本医疗保险为基础,与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。

    第五条  建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则:
    (一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应;
    (二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险,实行属地管理;
    (三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担;
    (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
    (五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

    第六条  市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。
    卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门,应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。

第二章  基本医疗保险基金征缴

    第七条  用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

    第八条  基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
    用人单位以在职职工工资总额为缴费基数,2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%,驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%;2006年驻七区用人单位统一按照8%;2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。
    在职职工以本人工资收入为缴费基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

    第九条  用人单位缴纳的基本医疗保险费,企业从职工福利费和劳动保险费中列支,国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。
    职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

    第十条  用人单位依法转让、分立、合并、破产时,应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

    第十一条  新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内,持营业执照或者登记证书等有关证照,到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
    用人单位招用人员,应当在招用后的30日内,到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。
    用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当按照规定办理变更或注销登记手续。

    第十二条  市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3-5%补助基本医疗保险基金。

第三章  个人帐户和社会统筹基金

    第十三条  用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。
    个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入:
    (一)在职职工35周岁以下的,按照本人缴费工资的23%计入;
    (二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的,按照本人缴费工资的27%计入;
    (三)在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的35%计入;
    (四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中,70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入;70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。
    个人帐户计入标准,由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定,报市政府批准后适时调整。
    单位缴纳的基本医疗保险费,在扣除计入个人帐户部分后,全部划入社会统筹基金。

    第十四条  个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。

    第十五条  个人帐户资金归个人所有,滚存积累,超支不补,只能按照规定用于医疗消费。
    计入个人帐户的资金,由社会保险经办机构按月划入。
    参保人死亡,个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。

    第十六条  参保人在本市内跨区(市)流动时,个人帐户随同转移。参保人离开本市时,个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构;无法转移的,可以将个人帐户余额一次性支付给本人。

    第十七条  基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行,即:当年筹集的部分,按照活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按照3个月期整存整取存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第四章  基本医疗保险待遇

    第十八条  用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的,从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的,职工不享受基本医疗保险待遇。

    第十九条  实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的,退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇。
    基本医疗保险制度实施以前,参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限;基本医疗保险制度实施以后,按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。
    职工符合退休(职)条  件办理退休(职)手续时,达不到基本医疗保险最低缴费年限的,可以办理一次性补缴。其中,因单位欠缴造成缴费年限不足的,由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴;其他原因造成缴费年限不足的,由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数,按照规定比例补缴。缴费年限不满,又不办理一次性补缴的,退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇,终止基本医疗保险关系。

    第二十条  社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准,是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准,分别为500元、670元、840元。
    在一个医疗年度内,第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,不再设立起付标准。
    特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理,在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。
    参保人员在一个医疗年度内,由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。
    从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起,满12个月为一个医疗年度。
    基本医疗保险起付标准和最高支付限额,由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见,报市政府批准后适时调整。

    第二十一条  参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费,在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按照分档累加计算的办法,由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担:5000元以下部分,个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%;5000元至10000元部分,个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%;10000元至20000元部分,个人负担10%;20000元至最高支付限额部分,个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。
    退休人员住院医疗费的自负比例,减半执行。

    第二十二条  基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,按照国家、省有关规定执行。
    在维持基金收支平衡的前提下,市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门,对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整,提高参保人员基本医疗保障水平。

    第二十三条  建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员,每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分,由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内,大额医疗补助金最高支付20万元。
    大额医疗补助金筹集和支付标准,由市劳动保障行政部门提出意见,报市政府批准后调整。

    第二十四条  职工因工伤、生育发生的医疗费,执行工伤保险和生育保险的有关规定,不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章  有关人员的医疗待遇

    第二十五条  离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行,医疗费用按照原资金渠道解决;支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

    第二十六条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。

    第二十七条  有条  件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案,应当由本单位职工(代表)大会讨论决定,并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,企业可直接从成本中列支。
    补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理,主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助,不得计入个人帐户。

    第二十八条  失业人员个人帐户余额可以继续使用,不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的,执行失业保险有关规定。

    第二十九条  原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费,仍由财政部门按照规定标准拨付,所在学校负责管理。
    职工供养直系亲属的医疗费,仍按原办法解决。