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我市参保人享受医疗“三保险”

网上发布日期:2015-08-11  来源:胶州政务网
    九龙办事处前海庄村村民宋某罹患肺癌后,在用药上遇到了一个难题,常规药物疗效不佳,经别人介绍服用“易瑞沙”后效果很好,但该药价格较贵,且了解到该药品不在基本医疗保险药品目录内,报销是个问题。今年6月份,他抱着试试看的心情来到了人社局医保中心,没想到,工作人员告诉他,我市已经实施了大病医疗救助制度,该药品已被列入特药范围,这样,他花费的34560元费用按照70%的标准报销了24192元,个人仅负担10368元。宋某这才长出了一口气,直说这个制度简直是太好了。

    为逐步消除城乡医保待遇差异,我市借城镇居民医保和新农合合并之机,打破原有城乡分割造成的制度壁垒,积极为职工医保和居民医保参保人打造“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层医疗保险待遇制度。工作人员给算了一笔账,参保人发生的医疗费,经由基本医疗保险、大病医疗保险报销和大病医疗救助后,职工医保参保人年最高保障额度可达90万元,居民医保参保人可达88万元。

    基本医疗保险确保基本待遇,推动范围、水平双提升。在遵循基本医疗保险保障参保人的基本医疗需求的原则指导下,努力拓宽基本医疗保险保障范围,除保障参保人住院、门诊大病、门诊统筹报销外,还将长期医疗护理、居民生育、儿童意外伤害门急诊和慢病管理等项目纳入基本医疗保险保障范畴,赋予基本医疗保险足够的宽度承载参保人日渐多样化的基本医疗需求。另外,在保证医保基金可持续的思路指导下,在提升医保基金使用效率的基础上,不断提升报销水平,以农村居民医保保障水平为例,2015年我市医保城乡统筹后,政策范围内平均报销比例为69.54%,总费用平均报销比例54.24%,总体比原新农合补偿水平提高3个百分点,其中在三级医院就医实际补偿比提高约11个百分点。

    大病医疗保险关注重大疾病,提供超限、大额双保障。经基本医疗保险报销后,统筹范围内的个人负担累计达到一定标准后可继续享受大病医疗保险待遇。一是超限保障。对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用,按不同参保身份,可分别按90%、80%和70%比例报销,一个年度内最高支付可达40万元。二是大额保障。对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分,按不同参保身份,可分别按75%、60%和50%比例报销,一个年度内最高支付可达20万元。2015年上半年,共为2000多名患者支付大病保险金1117万元,切实降低了患者负担。

    大病医疗救助创新保障方式,实现医方、患者双共赢。大病医疗救助是我市特有的一项民生保障项目,不分城乡差别,实行职工和居民同一待遇,用于解决参保人统筹范围外的个人负担较重导致的因病致贫、因病返贫问题。一是特药特材救助。对基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料,发生的费用按70%报销。特药特材救助项目是一种以疗效为核心、多方共担的范围外高值药品和耗材的救助机制,有效缓解了“看病贵”难题。二是大额救助。参保人个人负担的、符合规定的范围外医疗费用,一个年度内累计超过5万元以上部分,按60%报销,一个年度内最高支付10万元。该制度实施至今,我市特药特材救助已由当初8个特药、1个特材增加到目前24个特药、2个特材,累计救助895人次,支出达2400万元,个人负担额从几十万元降至目前平均不足2万元,有效减轻了参保人的经济负担。(张明 王亚南)